Un suivi coordonné entre votre médecin traitant, l'infirmière Asalée et toute l'équipe
Pourquoi un parcours diabète à la maison de santé ?
Le diabète est une maladie chronique qui se vit au quotidien, bien plus qu'elle ne se soigne en consultation. Bien équilibré et bien surveillé, il permet de mener une vie tout à fait normale. Mal suivi, il expose en revanche à des complications qui s'installent souvent sans bruit, du côté des yeux, des reins, des pieds, du cœur et des vaisseaux.
C'est pourquoi les professionnels de la maison de santé ont construit ensemble un protocole commun : un même cadre de suivi, partagé par toute l'équipe, pour que rien ne soit oublié et que chacun sache précisément quel est son rôle. Ce parcours ne remplace pas votre médecin traitant : il vient renforcer le suivi qu'il assure déjà, avec l'appui des autres professionnels de la maison de santé.
Le suivi avec l'infirmière Asalée
Asalée est un dispositif national qui permet à une infirmière de travailler en binôme avec les médecins traitants, sur des consultations dédiées à l'accompagnement des maladies chroniques. À la maison de santé, l'infirmière Asalée vous reçoit sur rendez-vous, pour des séances plus longues qu'une consultation classique et sans frais pour vous.
Ces rendez-vous sont l'occasion de prendre le temps :
- comprendre vos résultats d'analyses et ce que signifie l'HbA1c ;
- vous familiariser avec votre lecteur de glycémie ou votre capteur ;
- faire le point sur votre traitement et les difficultés du quotidien ;
- travailler l'alimentation et l'activité physique à votre rythme, sans jugement ;
- faire examiner vos pieds et repérer les points de vigilance ;
- vérifier que les examens de dépistage annuels sont bien à jour.
Le compte rendu de chaque séance est partagé avec votre médecin traitant, qui reste le pilote de votre prise en charge.
Le bilan annuel de dépistage
La plupart des complications du diabète peuvent être évitées, ou prises à temps, quand elles sont dépistées régulièrement. L'équipe s'assure donc que le calendrier suivant est respecté :
- Dosage de l'HbA1c : 2 à 4 fois par an selon votre situation. Elle reflète l'équilibre de votre glycémie sur les trois derniers mois.
- Bilan rénal : une fois par an (créatinine et recherche d'albumine dans les urines).
- Examen des yeux : fond d'œil ou rétinographie tous les 1 à 2 ans.
- Examen des pieds : au moins une fois par an, plus souvent en cas de risque identifié.
- Suivi cardiovasculaire : tension artérielle et bilan lipidique une fois par an.
- Consultation dentaire : une fois par an.
- Vaccinations : mise à jour selon les recommandations en vigueur (grippe, pneumocoque, Covid-19).
Les professionnels qui peuvent vous accompagner
Selon vos besoins et vos souhaits, votre médecin traitant et l'infirmière Asalée peuvent vous orienter vers les autres professionnels de la maison de santé et de son réseau :
- les infirmiers, pour l'éducation aux traitements et le suivi à domicile ;
- le pharmacien, pour le bon usage des médicaments et le bilan partagé de médication ;
- le ou la diététicien(ne), pour adapter l'alimentation sans tout bouleverser ;
- le pédicure-podologue, pour la prévention des plaies du pied ;
- le masseur-kinésithérapeute et les acteurs de l'activité physique adaptée, pour reprendre le mouvement en sécurité ;
- le ou la psychologue, car vivre avec une maladie chronique est aussi une charge mentale.
Les spécialistes (endocrinologue, ophtalmologiste, cardiologue, néphrologue) sont sollicités en relais lorsque la situation le nécessite.
Comment entrer dans ce parcours ?
Il n'y a aucune démarche administrative compliquée. Parlez-en simplement à votre médecin traitant lors d'une prochaine consultation : il vous proposera d'intégrer le parcours et vous orientera vers l'infirmière Asalée. Vous pouvez également en faire la demande auprès de l'accueil de la maison de santé.
Entrer dans le parcours n'entraîne aucun surcoût : les consultations sont remboursées dans les conditions habituelles, les séances avec l'infirmière Asalée sont sans frais, et le diabète ouvre droit à une prise en charge en affection de longue durée (ALD) pour les soins liés à la maladie.
Votre participation est libre : vous décidez de ce que vous souhaitez travailler, à votre rythme, et vous pouvez quitter le parcours à tout moment.
Filtrer par catégorie
Votre médecin traitant, avec votre accord. Il vous propose le parcours lors d'une consultation et vous oriente ensuite vers les professionnels concernés. Vous restez libre d'accepter ou non chacune des étapes.
Oui, mais uniquement entre les professionnels qui participent à votre prise en charge, dans un dossier patient partagé et sécurisé, et avec votre accord. Vous pouvez à tout moment vous y opposer et demander à consulter les informations qui vous concernent.
Non. Les consultations et les soins sont facturés comme d'habitude, avec la prise en charge habituelle par l'Assurance Maladie et votre complémentaire. Les consultations avec l'infirmière Asalée ne vous sont pas facturées.
Le diabète demande un suivi régulier et de nombreux contrôles : équilibre du traitement, yeux, pieds, reins, cœur, alimentation. Plutôt que de vous laisser organiser seul ce parcours, les professionnels de la maison de santé ont construit un protocole commun, validé par l'ensemble de l'équipe.
Le dépistage. Votre médecin traitant ou l'infirmière Asalée repère les personnes à risque et les signes d'alerte, et déclenche les examens nécessaires.
Le diagnostic. Une fois le diabète confirmé, une consultation d'éducation thérapeutique vous est proposée : comprendre la maladie, le traitement, l'auto-surveillance et les gestes du quotidien.
La concertation. Votre situation peut être présentée en réunion de concertation pluriprofessionnelle en cas de complication ou de déséquilibre, puis revue tous les six mois, dans le respect du secret médical.
Ce protocole s'appuie sur le guide du parcours de soins du diabète de type 2 de l'adulte de la Haute Autorité de santé.
Le suivi s'organise autour de votre médecin traitant et de l'infirmière Asalée, avec l'appui, selon vos besoins :
- de la diététicienne pour l'alimentation,
- du pédicure-podologue pour la surveillance des pieds,
- de l'orthoptiste et de l'ophtalmologiste pour le dépistage de la rétinopathie,
- du pharmacien pour la sécurisation et l'observance des traitements,
- du kinésithérapeute pour l'activité physique adaptée,
- du psychologue pour l'acceptation de la maladie,
- de l'infirmière libérale pour les soins et l'accompagnement à domicile.
Vous n'avez pas à répéter votre histoire à chaque professionnel : le dossier est partagé. Les examens de surveillance sont programmés et tracés, sans oubli, et les complications sont dépistées plus tôt.